様式第２号（第７条関係）
年　　月　　日

地域活動支援センター事業届出事項変更届出書

白老町長　　様

届出者法人　　　所在地
法人名称
法人代表者氏名

　次のとおり地域活動支援センター事業届出事項を変更するので、届け出ます。

１　事業
種類
提供する便宜等の内容
事業の運営方針
２　法人の名称及び所在地
名称
所在地
３　事業開始に伴う定款その他の基本約款（別紙のとおり）
４　職員の定数及び職務の内容
職種	職務の内容	職員の定数	

５　主な職員の氏名及び経歴
職種	氏名	経歴	
			
６　事業を行なおうとする区域
７　事業開始の予定年月日
８　収支予算書及び事業計画書
備考　
１　変更になる項目番号を〇で囲み、変更部分のみ記載すること。
２　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜別紙によること。