様式第３号（第８条関係）
年　　月　　日

地域活動支援センター事業廃止届出書
　　　

白老町長　　様

届出者法人　　　　所在地
法人名称
法人代表者氏名

　次のとおり地域活動支援センター事業を廃止するので、届け出ます。

１　廃止予定年月日

２　廃止の理由

３　利用者に対する対応

備考　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜別紙によること。