別記様式１（その１）
修学旅行の引率業務等に従事する職員に係る勤務時間割振り簿（その１）

学　校　名		職　名		氏　名		

対象業務①		 割振りを行う	          　　 年　　　月　　　日（　　）から	
		 ４週の期間	　　　　　　　 年　　　月　　　日（　　）まで	

対象業務①	　　　　年　　　月　　　日（　　）から	 通常の	 勤務時間	       時　　　分から   　　  時　　　分まで	
の実施日	　　　　年　　　月　　　日（　　）まで				
		 勤　務			
					
対象業務②				       時　　　分から   　　  時　　　分まで	
		 時間等	 休憩時間	     　時　　　分から   　　  時　　　分まで	

対象業務②	　　　　年　　　月　　　日（　　）から			       時　　　分から   　　  時　　　分まで	
の実施日	　　　　年　　　月　　　日（　　）まで			
		 日曜日・土曜日以外に指定する週休日		
				
対象業務③				

			
			
対象業務③	　　　　年　　　月　　　日（　　）から		
の実施日	　　　　年　　　月　　　日（　　）まで		

（注）１　「修学旅行の引率業務等に従事する職員に係る勤務時間一覧表」（別記様式２）を作成し、この様式に添付して保管・保存すること。
      ２　「割振りを行う４週の期間」の欄には、要領第４の１の規定により定めた４週の期間を記入する。