別記様式１（その２）
修学旅行の引率業務等に従事する職員に係る勤務時間割振り簿（その２）

学　校　名		職　名		氏　名		

校 長 印	勤務時間の割振り該当日	勤務時間	休　憩　時　間	勤務時間数	職員確認印	備　考	

		　　時　　分から	　　時　　分から	　　時　　分から	　　 時間			
	　　 年    月　　日(　　)							
		　　時　　分まで	　　時　　分まで	　　時　　分まで	 　　分			

		　　時　　分から	　　時　　分から	　　時　　分から	　　 時間			
	　　 年    月　　日(　　)							
		　　時　　分まで	　　時　　分まで	　　時　　分まで	 　　分			

		　　時　　分から	　　時　　分から	　　時　　分から	　　 時間			
	　　 年    月　　日(　　)							
		　　時　　分まで	　　時　　分まで	　　時　　分まで	 　　分			

		　　時　　分から	　　時　　分から	　　時　　分から	　　 時間			
	　　 年    月　　日(　　)							
		　　時　　分まで	　　時　　分まで	　　時　　分まで	 　　分			

		　　時　　分から	　　時　　分から	　　時　　分から	　　 時間			
	　　 年    月　　日(　　)							
		　　時　　分まで	　　時　　分まで	　　時　　分まで	 　　分			

		　　時　　分から	　　時　　分から	　　時　　分から	　　 時間			
	　　 年    月　　日(　　)							
		　　時　　分まで	　　時　　分まで	　　時　　分まで	 　　分			

		　　時　　分から	　　時　　分から	　　時　　分から	　　 時間			
	　　 年    月　　日(　　)							
		　　時　　分まで	　　時　　分まで	　　時　　分まで	 　　分			

		　　時　　分から	　　時　　分から	　　時　　分から	　　 時間			
	　　 年    月　　日(　　)							
		　　時　　分まで	　　時　　分まで	　　時　　分まで	 　　分			

　注）１　「勤務時間の割振り該当日」の欄には、要領第４の１の規定により定めた４週の期間内において、通常の勤務時間と異なる勤務時間の割振りを行う日を記入すること。
      ２　「勤務時間」、「休憩時間」及び「勤務時間数」の欄には、それぞれの日に割り振られた勤務時間、休憩時間及び勤務時間数を記入すること。
３　「備考」の欄には、週休日の振替を行った場合、振替先の月日を記入すること。