様式第18号(第53条関係)
本件通知してよろしいか	処理済　　　　　　年　　月　　日	
会計管理者	　	課長	　	主査	　	係	　	会計管理者	　	課長	　	主査	　	係	　	
小切手不渡通知書(控)
○　下記のとおり小切手が不渡りになったので収入を取り消してください。
○　次のとおりあなたの納付された小切手が不渡りとなりましたので再発行の通知書によりあらためて納付ください。
なお不渡り小切手をお返ししますので印鑑ご持参の上　　年　　月　　日まで白老町会計室窓口へおいでください(納入義務者宛)。
歳入調定者　　　　様
現金取扱員　　　　様
指定金融機関総括店　　　　様
　　年　　月　　日	
納人住所氏名　　　　　　　　　　様	白老町会計管理者　　　　　　　　印	
小切手領収年月日	　　年　月　日	小切手収納機関	　	
通知書番号	　	小切手振出人氏名	　	
年度	　	小切手受払人氏名	　	
期別	　	小切手番号	　	
科目	　	小切手の額面金額	　	
金額	　	一部現金納付額	　	
　	　	不渡理由	　	
				
照合	内訳簿	　	現金出納簿	　	収入原簿	　			
　	
上記様式4部複写　①歳入調定者　②現金取扱員　③指定金融機関総括店　④債務者(小切手振出人)とする。