様式第28号(第64条関係)No.1
旅費支出伝票
(主管課用)	課	年度	会計	予算科目	整No.	　	
		　	　	　	　	　	9			
								整
月日	　	
										
職氏名	(　　　　　級)	復命認印	　	　	概算
概算打切
精算請求	
月日	出張地	車.バス.航空賃	鉄道賃	日当	宿泊料	用務	
		粁数	金額	粁数	1等	特・急行料金	普通料金		宿泊料	暖房料		
												
・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
通計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	合計	
										　	
概算額	精算額	差引追給戻入額	請求合計	
(　年　月　日受領分)	(　年　月　日精算)	　	　	　	　	
予算差引係	　	予算残	　	※　記載上の注意
　1　出張地温泉の場合は(温)と表示すること。
　2　公用車、借上車使用の場合にも上記・同様に(公)(借)と表示すること。	

No.2
旅費支出伝票
(会計室用)	課	年度	会計	予算科目	整No.	　	
		　	　	　	　	　	9			
								整
月日	　	
										
職氏名	(　　　　　級)	　	概算
概算打切
精算請求	
月日	出張地	車.バス.航空賃	鉄道賃	日当	宿泊料	用務	
		粁数	金額	粁数	1等	特・急行料金	普通料金		宿泊料	暖房料		
												
・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
通計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	合計	
										　	
概算額	精算額	差引追給戻入額	請求合計	
(　年　月　日受領分)	(　年　月　日精算)	　	　	　	　	
照合
旅行命令簿	　	予算残	　	　	
No.3
旅費支出伝票
(兼請求書・領収書)	課	年度	会計	予算科目	経
整No.	　	
		　	　	　	　	　	9			
								経
月日	　	
										
職氏名	(　　　　　級)	請求印	　	領収印	　	概算
概算打切
精算請求	
月日	出張地	車.バス.航空賃	鉄道賃	日当	宿泊料	用務	
		粁数	金額	粁数	1等	特・急行料金	普通料金		宿泊料	暖房料		
												
・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
通計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	合計	
										　	
概算額	精算額	差引追給戻入額	請求合計	
(　年　月　日受領分)	(　年　月　日精算)	　	　	　	　	
課長	主幹	主査	係	現金払	No.	予算額	　	　	　	当日支出	　	　	　	
　	　	　	　											
				小切手払	No.	支出済額	　	　	　	予算残額