様式第33号(第69条の2関係)
戻入通知書
戻入者住所氏名
様	
年度	款	　	
支払金額	項	　	
			
	目	　	
			
	節	　	
			
戻入金額	　	千	百	十	万	千	百	十	円	
納期限
　　年　　月　　日	戻入場所	
上記の金額を戻入れて下さい。
　　　年　　　月　　　日	領収印	
戻入請求の理由	
3部複写　戻入者、会計管理者、会計室