様式第40号(第89条関係)
支払案内書
　　年　　月　　日
白老町会計管理者　　　　　　　　　　印
下記金額を支払いますので、役場会計室においでください。
　支払金額　　　　￥　　　　　　　　　　円　
　ただし　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
支払日　　　　年　　月　　日
支払時間　　午前9時から午後3時まで
注　受領に当たっては、次のものを持参してください。
(1)　支払案内書
(2)　請求書に押してある印鑑
(3)　営業に関する領収金については、額面に相当する収入印紙