様式第１号（第４条関係）

要約筆記者養成講習受講者交通費助成金交付申請書

　　年　　月　　日

白老町長様

申請者　　住所
氏名　　　　　　　　　　㊞
（電話　　　　　　　　　）

要約筆記者養成講習受講にかかる交通費助成金の交付を受けたいので、申請します。
講習会の名称		
自宅の最寄り駅等		
講習受講日	講習会場	会場の最寄り駅	往復運賃	

				

				

鉄道運賃等の合計額・助成金申請額		
振込先	金融機関名		
	支店名		
	口座種別		口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人