様式第８号（第５条関係）

申請内容変更届出書

白老町長　　　　　　　　　様

　　年　　月　　日

次のとおり変更がありましたので届け出ます。
フリガナ		生年月日	　　年　　月　　日	
申請者	　
個人番号：			
居住地	〒

電話番号	
フリガナ		続柄		
給付決定に係る児童氏名	
個人番号：	生年月日	　　年　　月　　日	

届出書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		本人との関係		
氏名				
住所	〒

電話番号	

変更事項
（該当に○をして下さい。）	入所給付決定保護者に関すること	①氏名　②居住地　③連絡先	
	利用者である児童に関すること	④氏名　⑤居住地　⑥連絡先　⑦保護者との関係　	
	そ　の　他		
変更内容	変更前		
	変更後		
※変更した内容を証する書類を添付すること。