様式第9号(第6条関係)

転出届

年　　月　　日　

　白老町長　　　　様

　他の市町村の区域に居住地を移したので、次のとおり届け出ます。

障害福祉サービス受給者証番号	　	
自立支援医療受給者番号	　	
受給者	ふりがな	　	
	氏名	　

個人番号：	
	申請書提出者	　	受給者との関係	　	
転出後の居住地	　	
転出前の居住地	　	
転出した日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	

添付書類
　障害福祉サービス受給者証又は自立支援医療受給者証