様式第10号(第7条関係)

受給者証再交付申請書

　(あて先)白老町長

年　　月　　日　

　受給者証の再交付を申請します。
　受給者証の種類	1　障害福祉サービス受給者証
2　療育介護医療受給者証	受給者証番号	　	

フリガナ	　	　生年月日	年　　月　　日　	
支給決定障害者(保護者)氏名	　

個人番号：			
居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
支給決定に係る障害児氏名	

個人番号：	　生年月日	年　　月　　日　	

申請書提出者	　□申請者本人　　　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	本人との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	

申請の理由	
　　　1　汚損　　　　　　　2　紛失　　　　　　　3　その他
　具体的な状況	
※従前使用していた受給者証を添付すること。(紛失を除く。)