様式第１１号（第８条関係）
（特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費）
支給（給付）申請書

白老町長　　　　　　　　　　様
　　年　　月　　日

下記のとおり、関係書類を添えて（特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費）の支給（給付）を申請します。
フリガナ		受給者証番号	
申請者氏名	
印
個人番号：　　　　　　　　　　　　　											
申請者生年月日	　　年　　月　　日		
居住地		
フリガナ		生年月日	　　年　　月　　日	続柄	
支給決定に係る児童氏名	

個人番号：				
特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費　　　請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		申請者との関係		
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　			
住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	

上記に関する（特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費）を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所
出張所	種目	１　普通　２　当座　３その他	
			口座番号	
	金融機関コード	店舗コード								
															
	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	口座名義人		
（注意）この申請書に該当月分の領収証及びサービス提供証明書を添付してください。
市町村記入欄
領収書確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考