様式第22号(第12条関係)

自立支援医療受給者証再交付申請書

受診者	ふりがな	　	性別	年齢	生年月日	
	氏名	　

個人番号：	男・女	　	年　　月　　日	
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　	
保護者	ふりがな	　	続柄	　	
	氏名	
　
個人番号：			
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　	

再交付を申請する理由	□破れたため
□汚れたため
□紛失したため	
　自立支援医療受給者証の再交付を受けたいので、上記のとおり申請します。
年　　月　　日　　
　白老町長　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　	
添付書類
　受給者証が破れたり、又は汚れた場合は、その受給者証