様式第8号（第10条、第11条関係）
乳幼児等受給資格変更・喪失届
年　　月　　日
白老町長　様
届出者　住所

　氏名　　　　　　　　　　　印
　続柄
電話番号

次のとおり受給資格の変更・喪失について届出いたします。

受給者	氏名	　	　	生年月日	年　 月　 日	受給者番号		
		　				個人番号	　	
	氏名		　	生年月日	年　 月　 日	受給者番号		
		　				個人番号		
	氏名		　	生年月日	年　 月　 日	受給者番号		
		　				個人番号		
	氏名	　		生年月日	年 　月　 日	受給者番号		
		　	　			個人番号		
変更	氏名	新		変更年月日	年　 月　 日	
		旧	　			
	住所	新		変更年月日	年　 月　 日	
		旧				
	医療保険	新	種類	政・組・日・船・共・国	記号・番号		
			保険者名称		被保険者氏名		
		旧	種類	政・組・日・船・共・国	記号・番号		
			保険者名称		被保険者氏名		
		変更年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
喪失	　喪失理由	
	　１． 他の市町村へ転出	年　　　月　　　日		
	　２． 医療保険離脱	年　　　月　　　日	　	
	　３． 生活保護開始	年　　　月　　　日	　	
	　４． 死亡	年　　　月　　　日	　	
	　５． その他（　　　　　  　　　　）	年　　　月　　　日　		
※担当者記入欄
受給者証回収日	受給者証区分	処理年月日	処理者印	
年　 　月　　 日	未回収
回収不要	年　 　月　　 日