様式第9号(第10条関係)

乳幼児等医療費受給者証再交付申請書
　　年　　月　　日
白老町長　　　　様
住所　白老町
氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　続柄
                                        電話番号
　医療費受給者証の再交付を次のとおり申請します。
記
受給者	氏名		受給者証番号	　	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日生	
	住所		
	個人番号		
申請理由		
備考		

※　下欄は記入しないでください。
再交付年月日	　　年　　月　　日	受給者番号	　	取扱者印