様式第３号（第９条関係）

年　　月　　日

白老町長　様

登録者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　－　　　－

ファミリーサポートセンター利用料助成登録抹消届出書

　ファミリーサポートセンター利用料助成登録を下記の理由により抹消したいので届出します。

記

抹消年月日	年　　　月　　　日	
理由