様式第５号（第６条関係）
支給認定の決定について

申請のありました支給認定について、下記認定証のとおり決定しましたので通知します。有効期間をご確認のうえ、大切に保管してください。
　なお、認定申請書に記載した事項に変更が生じた場合には、速やかにその旨を届け出てください。
(備考)
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、町に対して審査請求をすることができます。
２　上記１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、町を被告として（訴訟において町を代表する者は町長となります。）処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求や処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。（正当な理由があるときは、認められる場合があります。）
支給認定証
認定区分		
保育の事由及び必要量		
支給認定証番号		
有効期間	　　　年　　月　　日 から　　　年　　月　　日まで	
児童	フリガナ
氏名		
	生年月日	　　　年　　月　　日	性別		
保護者	氏名		
	居住地		
	生年月日	　　　年　　月　　日	
変更事項		
　　　　年　　月　　日
白老町長