様式第８号（第９条関係）
施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定証再交付申請書

　　年　　月　　日

白老町長　　様

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定証の再交付を申請します。
支給認定保護者	ふりがな		生年月日	個人番号	
	氏名		年　　月　　日		
	居住地
連絡先	
父：　　　　　　　　　　　　母：	利用施設	
				
支給認定児童	ふりがな	生年月日
（４月１日現在の年齢）	性別	続柄	認定証番号	個人番号	
	氏名						
		　　年　　月　　日　
（　　歳児）	男・女				
							
		　　年　　月　　日　
（　　歳児）	男・女				
							
		　　年　　月　　日　
（　　歳児）	男・女				
							
申請理由	□ 紛失　　□ 破損・汚損
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
＊申請理由欄の該当する項目に☑し、「破損・汚損」であるときは、支給認定証を添付してください。
また、「その他」であるときは、具体的な理由を記載してください。