様式第１０号（第１２条関係）
年　　月　　日

白老町長　　　　　　　　　

施設入所承諾書

　　　　　　　　　様

申し込みのありました施設への入所について、次のとおり承諾します。

入所する児童の氏名及び生年月日	
　　　　　年　　月　　日生	
入所する施設の名称及び所在地		
入所承諾期間	　　　　年　　月　　日 から　　　年　　月　　日まで	
利用料の月額及び納入方法	　利用料額及び納入方法は、別途お知らせいたします。	
（備考）
１　支給認定申請書に記載した事項に変更が生じた場合には、速やかにその旨を届け出てください。
２　入所承諾期間中であっても、施設へ入所できる基準に該当しなくなった場合には保育の実施を解除します