様式第１１号（第１２条関係）
年　　月　　日

白老町長　　　　　　　　　

施設利用調整結果通知書

　　　　　　　　　様

申し込みのありました施設の利用について、調整の結果、次の施設の利用が可能となりましたので、通知します。

児童の氏名及び生年月日	
　　　　　年　　月　　日生	
施設の名称及び所在地		
施設の利用期間	　　　　年　　月　　日 から　　　年　　月　　日まで	
（備考）
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、町に対して審査請求をすることができます。
２　この処分については、上記１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、町を被告として（訴訟において町を代表する者は町長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記１の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすること処分の取消しの訴えを提訴することが認められる場合があります。