様式第１４号（第１４条関係）

施設退所届

　　年　　月　　日

白老町長　　様

次の理由により、退所します。
支給認定保護者	ふりがな		生年月日	年　　　月　　　日　	
	氏名				
	居住地		連絡先	　父：
　母：	
入所児童	ふりがな	生年月日
（４月１日現在の年齢）	性別	続柄	認定証番号	利用施設	
	氏名						
		　　　年　　月　　日
（　　歳児）	男・女				
							
		　　　年　　月　　日
（　　歳児）	男・女				
							
		　　　年　　月　　日
（　　歳児）	男・女				
							
退所年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
退所理由	
□ 転出のため　　転出日　　　　　　　年　　　月　　　日

転出先住所　　　　　　　　　　　　　　 

□ その他（ 理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
＊退所理由欄の該当する項目に☑し、「その他」であるときは、具体的な理由を記載してください。