様式第20号(第55条関係)
　	処理事項	通知	台帳	徴収簿	　	
		　	　	　	　	
第　　　　号	過誤納金充当通知書	
　　年　　月　　日
住(居)所(所在地)
氏名(名称)
白老町長　　　　　　　　　　印	
　	義務者特別徴収
納税者	住(居)所
(所在地)	　	　	
					
		氏名
(名称)	　		
					
	年度	年度	税目	　	納期	　		
	納付年月日	　　　年　　　月　　　日		
	徴収金の納付総額	課税額又は更正額	差引過誤納額		
					
	税額	円	円	円		
	何加算金額	円	円	円		
	延滞金額	円	円	円		
	計	円	円	円		
	充当内訳	年度	年度	未納の金額	円		
		税目	　	充当額	円		
		納期	　	差引未納額	円		
	(理由)		

　	
注　上記処分について不服がある場合には、この文書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、町長に対して審査請求をすることができます。