様式第12号(第12条関係)
乳幼児等医療費受給事由消滅通知書
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
白老町長　　　　　　　　　　印
　あなたは、下記のとおり乳幼児等医療費の支給事由が消滅しましたので通知します。
　また、さきに交付した受給者証を速やかにお返しください。
記
1　消滅した日　　　　　　　　年　　月　　日
2　消滅の理由

　(教示)
　この決定に不服のあるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に町長に対し審査請求をすることができます。
　また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6月以内に、町を被告として(訴訟において町を代表する者は町長となります。)、提起することができます。