様式第3号(第3条関係)
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

白老町長　　　　　　　　　　印　

後期高齢者医療保険料督促状

　下記の保険料については、既に納期限が経過していますがいまだに納付されていません。
　つきましては、役場又は最寄りの金融機関等へ既に送付済の納付書にて、　　　年　　月　　日までに納めてください。期日までに納付又は連絡等がない場合は、高齢者の医療の確保に関する法律第113条の規定により滞納処分をすることがあります。本書到着前に、既に納付済のときは行き違いですからご了承ください。

　	被保険者氏名	　	　	
	賦課年度	　		
	相当年度	　		
	期別	　		
	被保険者番号	　		
	保険料	　　　　　　　　　　　　円		
	納期限	　　　　年　　　　月　　　　日		

不服申立て及び取消訴訟
　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、北海道の後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
　なお、この処分の取消の訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内に、北海道後期高齢者医療広域連合を被告(代表者は、北海道後期高齢者医療連合長)として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から1年を経過すると訴えを提起できません。