様式第１７号(第１０条関係)

第　　　　　　号
年　　月　　日

通知書

　申請者

白老町長　

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５３条第１項の規定による自立支援医療の申請は次により認定されませんでしたので通知します。

　　　　　　　　　理由

１　所得基準を上回る所得であるため
２　自立支援医療の対象となる疾病、障害ではないため
３　その他
　　　

教示

　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に白老町長に対して審査請求をすることができます。
　この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６ヶ月以内に限り白老町を被告として（訴訟において市町村を代表する者は白老町長となります。）提起することができます。（なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６ヶ月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）また、前記の審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６ヶ月以内であれば、提起することができます。（なお、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６ヶ月以内であってもその審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）