様式第１２号（第８条関係）

（特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費）支給（不支給）決定通知書

〒　　　－　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

第 　　　　号
　 年　　 月　　 日

白老町長　　　　　　　　　　㊞     

　　年　　月　　日に申請のありました（特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費）の支給について（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第３０条、第３５条及び第５１条の１５）の規定に基づき下記のとおり決定しましたので通知します。
記
障害福祉サービス
受給者証番号											地域相談支援
受給者証番号											
申請者氏名			

受付年月日	　　　　年　　月　　日	決定年月日	　　　　年　　月　　日	
（特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費）申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
支給（給付）決定の内容	

支給	□　する　　□　しない	支給金額	　　　　　　　　　　　　　円	
不支給・減額
の理由		
審査請求及び取消訴訟
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に北海道知事に対し審査請求をすることができます。なお、審査請求をした場合には、北海道知事に申し立てれば、口頭により意見を述べることができます。
２　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に白老町を被告として（訴訟において白老町を代表する者は白老町長となります。）、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後（次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。）でなければ提起することができないこととされています。
　　(1)　審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
問い合わせ先　
　　白老町健康福祉課　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話