様式第16号(第10条関係)

自立支援医療費支給認定通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

白老町長　　　　　　　　　　印　

　先に申請のありました自立支援医療費の支給については、次のとおり認定し、自立支援医療受給者証を交付するので通知します。
受給者番号	　	　	
受診者の氏名	　	
指定自立支援医療の種類	　	
受付年月日	　	決定年月日	　	
指定自立支援医療を受ける医療機関	種類	名称	所在地及び連絡先	
	病院又は診療所	　	電話　　　　　　　　　　	
	薬局	　	電話　　　　　　　　　　	
	指定訪問看護事業者等	　	　	
負担上限月額	　　　　　　　　　　円	
支援認定の有効期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
医療の具体的方針	　	
特記事項	　	

・審査請求及び取消訴訟
　1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に北海道知事に対し審査請求をすることができます。なお、審査請求をした場合には、北海道知事に申し立てれば、口頭により意見を述べることができます。
　2　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に白老町を被告として(訴訟において白老町を代表する者は白老町長となります。)、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときに除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

問い合わせ先　白老町健康福祉課