様式第２３号（第１３条関係）

自立支援医療費支給認定取消通知書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　様
白老町長　　　　　　　　　　　　　

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５７条第１項の規定により、次のとおり自立支援医療費の支給認定を取り消したので通知します。

受給者番号			
受診者氏名		
取消年月日	年　　月　　日	
取消しの理由		
自立支援医療受給者証を次のとおり返還してください。
　返還先　　　白老町健康福祉課
　返還期限　　　　　　年　　月　　日

・審査請求及び取消訴訟
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３ヶ月以内に
北海道知事に対して審査請求をすることができます。なお、審査請求をした場合には、北海道知事に
申し立てれば、口頭により意見を述べることができます。
２　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して
６ヶ月以内に白老町を被告として(訴訟において白老町を代表する者は白老町長となります。)、提起
することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(１)から(３)までのいずれかに該当するときに除く。)でなければ提起することができないこととされています。
(１)　審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないとき。
(２)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある
　　とき。
(３)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

問い合わせ先　　　白老町健康福祉課