様式第２号（第６条関係）

第　　　　　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

白老町長　　　　　　　　　　印　　

未熟児養育医療不承認通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のありました　　　　　　　に対する母子保健法第20条第1項の規定による養育医療に要する費用の支給については、次のとおり不承認としましたので通知します。

　　理由

(審査請求及び訴訟の提起)
　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、白老町長に対して審査請求をすることができます。
　処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日から6月以内(通知を受けた日の翌日から起算します。)に提起しなければなりません。
　ただし、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日から6月以内(送達を受けた日の翌日から起算します。)に提起しなければならないこととされています。