様式第1号(第11条関係)

人事評価苦情相談申出書
申出日	年　　　月　　　日　　	受付番号	第　　　　　号	
申出者
(匿名可)	所属	　	
	職氏名	　	
相談内容	　	
事務局対応内容	　	
評価者対応内容	〈評価者職氏名〉
印　　	
	〈申出者への説明内容(臨時面談)〉
①面談日時　　　　　　年　　月　　日(　　)　　　：　　～　　：　　
②面談場所
③面談内容	
	〈対応結果〉	
　※　申出者は太枠部分を記入のうえ、人事評価事務局に直接提出してください。