様式第２号（第３条関係）
就労証明書
　白老町長　　様　
証明日　　　 　　　　 年　　　　月　　　　日	
事業所名	
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
所在地	
電話番号	
記入者名	
記入者連絡先	

下記のとおり、□就労・□就労を予定していることを証明いたします。
項目	記入欄	
勤務先事業者に関する事項	
1	業種	　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
就労者に関する事項	
2	就労者氏名・住所	ふりがな	白老町	
				
就労状態等に関する事項	
3	雇用（予定）期間	雇用（予定）年月日　　　　　　年　　　月　　　日	
		期間　□ 定めなし　　□ 定めあり　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　【 更新予定　□ あり（　　　　年　　月　　日まで）　□ なし 】	
4	勤務先事業所名		
5	勤務先住所・電話番号		☎	
6	雇用の形態	□ 自営業　 □ 正規　 □ ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　 □ 非常勤・臨時　 □ 派遣・その他	
7	就労時間
(固定就労の場合)	□月　 □火　 □水　 □木　　□金　　□土　　□日　　□祝祭日　　□不定期	
		就労時間数：　　　　時間／日　　　　　時間／週　　　　　時間／月	
		就労日数：　　　　　日／週　　　　　　日／月	
		平日：始業　　　時　　　分　～　終業　　　時　　　分　（　　　時間　　　分）	
		土曜：始業　　　時　　　分　～　終業　　　時　　　分　（　　　時間　　　分）	
		日曜：始業　　　時　　　分　～　終業　　　時　　　分　（　　　時間　　　分）	
8	就労時間
(変則就労の場合)	□週　　　時間　　　分　　□月　　　時間　　　分　　□年　　　時間　　　分	
9	就労実績
（実績ない場合見込み）	　　　　年　　 　月	　　　　年　　　　月	　　　　年　　　　月	
		日／月	日／月	日／月	
10	産前・産後休業の取得
（予定期間）	□ 取得予定　　　□ 取得中　　　□ 期間終了
　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日	
11	育児休業の取得
(予定期間)	□ 取得予定　　　□ 取得中　　　□ 期間終了
　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日	
		短縮可能時期	年　　月　　日	延長可能時期	年　　月　　日	
12	復職（予定）年月日	　　　　年　　 　　月　　 　　日	
その他	
13	備考欄	

保護者記入欄
児童氏名	生年月日	利用（申込）施設	
	　　　　　年　　　月　　　日	□利用中　 □申込中	
	　　　　　年　　　月　　　日	□利用中 　□申込中	
	　　　　　年　　　月　　　日	□利用中　 □申込中	
就労証明書記入要領　　就労証明書は、下記のとおり記入してください。

Ⅰ．証明に係る基本事項（欄外）の記入方法について
　　事業所名及び代表者氏名を記入して、社印等により押印してください。
　　また、この証明書が就労中の証明書であるか、就労予定の証明書であるか、どちらかを選択してください。

Ⅱ．証明事項の記入方法について
１．	業種
　　　就労者（就労予定・復帰予定含む）が従事している業種として当てはまるものを下記の選択肢から選択して記入してください。当てはまるものがない場合には、その他」を選択して（　）に詳細を記入してください。

農業・林業／漁業／鉱業・採石業・砂利採取業／建設業／製造業／電気・ガス・熱供給・水道業／情報通信業／運輸業・郵便業／卸売業・小売業／金融業・保険業／不動産業・物品賃貸業／学術研究・専門・技術サービス業／宿泊業・飲食サービス業／生活関連サービス業・娯楽業／教育・学習支援業／医療・福祉／複合サービス事業／公務／その他

　　　

２．	就労者氏名・住所
就労証明書を交付する就労者の氏名及び就労者が現に居住する住所地を記入してください。

３．	雇用（予定）期間
就労者との雇用契約期間の有期・無期の別を記入してください。有期の場合には、雇用契約期間を記入し、無期の場合には、雇用開始日のみ記入し、雇用終了日の欄を空欄にしてください。

４．	勤務先事業所名
就労者が通常勤務している事業所名を記入してください。

５．勤務先住所・電話番号
就労者が通常勤務している事業所の住所及び電話番号を記入してください。

６．雇用の形態
所定の選択肢から当てはまるものを選択してください。
なお、内職やいわゆるフリーランスについては、原則として「自営業」を選択してください。

７．就労時間（固定就労の場合）
日々の就労時間が定められた就労者について、通常就労する曜日を選択し、休憩時間を含めた一日の就労時間及び１週間当たりの就労時間を記入してください。

８．就労時間（変則就労の場合）
日々の就労時間が定められていない就労者について、単位期間として当てはまるものを所定の選択肢から選択し、当該単位期間当たりの就労時間を記入してください。

９．就労実績（実績がない場合は見込み）
過去３か月分の１か月当たりの就労日数を記入してください。３か月以上の就労実績がない場合は、今後の就労見込みを記入してください。

10．産前・産後休業の取得
労働基準法に基づく産前・産後休業の取得状況として当てはまるものを所定の選択肢から選択して、取得期間（証明日において産前・産後休業の取得前又は取得中である場合には、取得予定期間）を記入してください。

11．育児休業の取得
育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律第２条に規定する育児休業の取得状況として当てはまるものを所定の選択肢から選択して、取得期間（証明日において育児休業の取得前又は取得中である場合には、取得予定期間）を記入してください。
保育所等の利用が可能となった際に育児休業を短縮することができる場合には、短縮可能期間の欄に復職可能な年月日を記入してください。また、保育所等の定員超過などの理由により、保育所等の利用が困難な際に育児休業を延長することができる場合には、延長可能期間の欄に育児休業延長可能年月日を記入してください。

12．復職年月日
育児休業等を終了して復職した年月日、または復職を予定している年月日を記入してください。

13．備考欄
１～12で記入した内容のほか、特筆すべき事項を記入してください。
　　
Ⅲ．保護者記入欄の記入方法について
就労者本人が養育する就学前子ども全員について、氏名、生年月日、保育園等の利用状況を記入してください。