様式第３号（第３条関係）

求職活動・起業準備状況申告書兼誓約書

白老町長　様

保育施設の入園（継続）にあたり、現在下記理由のため就労証明書が提出できません。
□　求職活動を行っている
（ ハローワーク　／　求人情報誌・求人広告・求人サイト等　／　知人等の紹介 ）
□　起業準備を行っている
□　保育施設の入所内定後に、求職活動・起業準備を行う

ついては、入園日から６０日以内（又は前職退職日から９０日以内）に就労し、就労証明書を提出いたしますので、保育施設の入園（継続）を希望します。
　なお、入園後６０日以内（又は前職退職後９０日以内）に就労せず、他の保育を必要とする要件にも該当しない場合は、その月末に保育施設を退園いたします。
　また、保育の実施解除（退園）の決定を受けても異議ありません。

上記の記載内容に相違ありません。
年　　　月　　　日
保護者氏名		
前職退職日	年　　　月　　　日	
児童氏名
生年月日	年　　月　　日	
	年　　月　　日	
	年　　月　　日	

　就労証明書の提出期限は、入園日より６０日以内（前職退職日より９０日以内）となります。提出期限内に証明書が提出されない場合については、本誓約書をもって施設退所届とする場合がありますので、あらかじめご了承ください。