様式第６号（第７条、第８条関係）
施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定変更申請書（兼申請内容変更届）

白老町長　　様

施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定に係る事項に変更があったので、次のとおり申請します。
			申請日	年　　月　　日	
支給認定保護者	ふりがな		生年月日	個人番号	
	氏名		年　　月　　日		
	居住地
連絡先	
父：　　　　　　　　　　母：　　　　　　　　　	認定保護者の変更	利用施設	
			無・有（旧：　　　）		
支給認定児童	ふりがな	生年月日
（４月１日現在の年齢）	性別	続柄	認定証番号	個人番号	
	氏名						
		　　年　　月　　日　
（　　歳児）	男・女				
							
		　　年　　月　　日　
（　　歳児）	男・女				
							
支給認定証の返還の希望	□ 支給認定証の返還を希望します。
＊返還を希望しない方には「支給認定通知書」により認定内容を通知します。	
①支給認定の変更に係る事項　　【変更年月日　　　年　　月　　日】
変更事項	変更前	変更後	
□ 保育必要事由の変更
（ □ 父　□ 母 ）			
□ 保育料算定に係る変更
（ 婚姻・離婚・税額変更等 ）	
		
□ 認定区分の変更	□１号認定（教育標準時間認定）
□２・３号認定　（保育認定）	□１号認定（教育標準時間認定）
□２・３号認定　（保育認定）	
②申請内容の変更にかかる事項　【変更年月日　　　年　　月　　日】
変更事項	変更前	変更後	
□ 氏名の変更
（□ 保護者　□ 児童）			
□ 居住地の変更			
□ 勤務先の変更
（ □ 父　□ 母 ）			
□ その他の変更
（ 家族構成・連絡先等 ）			

（ 町 記 入 欄 ）

変更の有無	変更前	変更後	
①認定区分の変更 （ 有 ・ 無 ）	□１号認定
□２号認定
□３号認定	□標準時間
□短時間	□１号認定
□２号認定
□３号認定	□標準時間
□短時間	
②保育必要量の変更 （ 有 ・ 無 ）					
③支給認定期間の変更 （ 有 ・ 無 ）	年　　月　　日まで	年　　月　　日まで	
④利用者負担額の変更 （ 有 ・ 無 ）