様式第１３号（第１３条関係）

施設型給付費・地域型保育給付費等現況届
			提出年月日	※受付確認年月日	
白老町長　様	年度　	　　　　・　　・	　　　・　　　・	
児童	フリガナ		個人番号		
	氏名				
	生年月日	　　　年　　月　　日	年齢	　　歳	性別		支給認定証番号		
	障害者手帳の有無	有・無		
保護者	フリガナ		
	氏名		
	住所	電話
（　　　　　　　　　　）	
	生活保護適用の有無	有（　　　　　　　　　　　保護開始）　・　無	
児童の世帯構成員	氏名	続柄	生年月日	性別	職業	個人番号	備考	

								

								
保育の希望有無	有・無		
保育を必要とする理由	保護者１		
	続柄		
	（　　　　　）		
	保護者２		
	続柄		
	（　　　　　）		
　施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な地方税関係情報を取得すること及び住民基本台帳を閲覧すること、またその情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設に対し提示することに同意します。

　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

（児童氏名：　　　　　　　）
利用を希望する施設（事業者）名（希望する番号を○で囲み、施設名等を記入してください。）
１．現在入所中の施設を継続希望	入所中の施設名：	事業所番号	
２．他の施設に転園を希望
（入所中の施設の退所届が必要です。）	第１希望	施設名：	事業所番号	
		希望理由：		
	第２希望	施設名：	事業所番号	
		希望理由：		
利用を希望する曜日・時間	月・火・水・木・金・土	時　　分 ～ 　　時　　分	
保育の希望（利用区分の希望）	有	□ 保育短時間利用（１日８時間までの利用）
□ 保育標準時間利用（１日１１時間までの利用）	
	無	□ 教育標準時間利用
（幼稚園、認定こども園の幼稚園利用を希望）	

（ 町記入欄 ）

現況届受付年月日	受付	審査	入力	確認	
　　　　年　　　月　　　日					
支給（継続入所）の可否	認定証番号	入所施設（事業者）名	
可 ・ 否（否とする理由：　　　　　　　　　　　　）			
保育認定事由	認定区分等	支給（利用）期間	
保護者１　　　　　　保護者２	□１号 □２号 □３号
（□標準　□短時間）	自 　　　年　　月　　日
至 　　　年　　月　　日	
所得割	均等割	階層	軽減区分	保育料月額	備考	
	合計	有・無					
		有・無					
	合計	有・無					
		有・無					
	合計	有・無					
		有・無