様式第１号（第１７条関係）

白老町住民主体による訪問型サービス事業参加申込書
年　　　月　　　日
白老町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　白老町住民主体による訪問型サービス事業実施要綱第１７条の規定に基づき、本申込書に関係書類を添えて参加を申請します。
記
　
１　住民主体による訪問型サービスを実施しようとする団体

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　事業開始年月日
　　　　　年　　　月　　　日

３　添付書類
　（１）事業計画書（様式第２号）
　（２）団体の会則
　（３）活動内容がわかる書類又はチラシ等
　（４）活動実績書類
　（５）活動人数がわかる書類（名簿等）
　（６）納税証明書（申請時点で直近のもの）
　（７）訪問型サービスＤを実施する場合は、福祉有償車両についての任意の自動車保険証書写し（保険料の額が確認出来るもの）