様式第７号（第２２条関係）

白老町住民主体による訪問型サービス　事業計画書（　　　　年度）
内容変更・中止申請書
年　　　月　　　日
白老町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　白老町住民主体による訪問型サービス事業実施要綱第２２条の規定に基づき、下記のとおり内容変更（中止）を申請します。

記
１　訪問型サービスB 内容　　変更なし・追加 ・ 一部中止 ・ 全部中止　
下記のうち追加するものに「追加」・中止するものに「中止」と記入	
	(1)　掃除（居室内、トイレ、卓上等の清掃、家庭ごみの分別・整理）	
	(2)　洗濯（洗濯機又は手洗いによる洗濯、洗濯物の乾燥（物干し）、洗濯物の取り入れと収納）	
	(3)　ベッドメイク（ベッドのシーツ交換、布団カバーの交換等）	
	(4)　衣類の整理	
	(5)　一般的な調理の援助又は配下膳	
	(6)　買い物（日用品等の買物（内容、品物及び釣銭の確認、宅配注文票記入を含む。）又は薬の受取（処方箋のある薬の受取に限る。））	
	(7)　日常生活に必要な屋内の軽作業（電球の交換等）	
	(8)　安全な室内環境整備のための家具の移動及び家財処分	
	(9)　生活支援に伴って行われる相談支援	
	(10) 除雪、氷割り	
	(11)入院前後の荷物の準備・片付け、入院中の洗濯、買い物、自宅からの必要品の運搬	
	(12)　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

中止の場合、その理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　訪問型サービスB 利用者負担　変更なし　・　変更あり
項目	金額（円）	
30分未満サービス料	現在　　　	変更後	
30分以上60分未満サービス料　	現在　　　　　　　　 	変更後	
　変更の場合、その理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　訪問型サービスB　提供時間　変更なし　・　変更あり
（午前　　　　　　時　～　午後　　　　　　　時）

(1) 通院等をする場合における送迎前後の付添い支援「追加」「中止」を記入	
	ア　通院	
	イ　日常の買い物	
	ウ　役場や金融機関等での用事足し	
(2) 通いの場や一般介護予防事業における送迎　「追加」「中止」を記入	
	ア　一般介護予防事業への送迎	
	イ　高齢者大学への送迎	
	ウ　住民主体の地域サロン等への送迎	
(3) その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
４　訪問型サービスD内容　変更なし　・　変更あり
中止の場合、その理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

５　訪問型サービスD 利用者負担　変更なし　・　変更あり
項目	金額（円）	
	現在　　　　　	変更後　	
	現在　	変更後	
変更の場合、その理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

６　訪問型サービスD　提供時間　変更なし　・　変更あり
（午前　　　　　　時　～　午後　　　　　　　時）

７　訪問型サービスD　提供範囲　変更なし・追加 ・ 一部中止 ・ 全部中止
（変更事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）