様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日

白老町長　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　－　　　－

ファミリーサポートセンター利用料助成登録申請書

　　ファミリーサポートセンター利用料助成を受けたいので登録申請します。
区分	氏名	世帯主との続柄	生年月日	職業	対象事業	登録要件	
世帯構成員		世帯主	　年　　月　　日				
			　年　　月　　日				
			　年　　月　　日				
			　年　　月　　日				
			　年　　月　　日				

対象者の確認について
白老町ファミリーサポートセンター利用料助成要綱第４条に規定する対象者であることについて、白老町が保有する公簿等により町の職員が確認することに同意します。　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
	
　※同意があり公簿等による確認ができる場合は、添付書類を省略することができます。

委任状
白老町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　
　私は、下記の者を代理人と定め、ファミリーサポートセンター利用料助成金の交付申請、請求及び受領に関する一切の権限を委任します。

代理人　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　代表者名