様式第５号（第１１条関係）

年　　月　　日

白老町長　様

　申請者
　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　－　　　－

ファミリーサポートセンター利用料助成金交付申請書

ファミリーサポートセンター利用料助成金の交付を受けたいので、必要な添付書類を添えて下記のとおり申請します。

記
援助活動年月	年　　　　月分	
利用料	　　　　　　　円	
登録者が提供会員に支払った額	　　　　　　　円	
交付申請額（助成金）	　　　　　　　円	

　　　　　　
　

※添付書類　　
・ファミリーサポートセンター援助活動報告書（利用料助成申請分）　（別記１）
・交通費算出資料（タクシー領収書、公共交通機関であれば区間及び料金、自家用車であれば、走行区間と距離数）
・その他申請に際し、必要と認める書類
【振込先】
金融機関		支店・支所名		
預金種目	普通・当座	口座番号		
口座名義人		

別記１
ファミリーサポートセンター援助活動報告書（利用料助成申請分）
活動年月日	提供会員名	依頼会員名	活動内容	活動時間	対象事業	登録要件	助成割合	利用料	　提供会員に支払った額	交付申請額
（助成額）	
								報酬	交通費	計			
・	・				：　～　：				円	円	円	円	円	
・	・				：　～　：				円	円	円	円	円	
・	・				：　～　：				円	円	円	円	円	
・	・				：　～　：				円	円	円	円	円	
・	・				：　～　：				円	円	円	円	円	
・	・				：　～　：				円	円	円	円	円	
・	・				：　～　：				円	円	円	円	円	
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・	・				：　～　：				円	円	円	円	円	
・	・				：　～　：				円	円	円	円	円	
合計	円	円	円	円	円