様式第1号(第4条関係)
　	発行町名	白老町	No．	

白老町新生児聴覚検査受診票

母子手帳番号	　	　	
フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
新生児氏名	※お決まりであれば記入して下さい。			
フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
保護者氏名	　			
住所	白老町

電話番号　　　―　　　―　　　　　	
　上記新生児の聴覚検査を依頼します。
　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　各医療機関　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　白老町長　戸田　安彦	

　　　　　　新生児聴覚検査の説明を受け、理解できましたので検査をすることに(　同意します・同意しません　)※　かっこの中のどちらかを○で囲んで下さい。	

～　検査結果　～　(医療機関記入欄)	
検査方法	AABR　・　ABR　・　OAE　・　その他(　　　　　　　　)	
検査日	　　　年　　　月　　　日　　　　　月齢　　　ヵ月　　　日	
検査判定	右　：　パス　・　要再検	左　：　パス　・　要再検	
医療機関名称	印　　　　　　　　　　	
担当医師名		
上記の検査を実施しました。	
(注)
【　保護者の方へ　】
　1　この受診票は、医療機関で実施した新生児聴覚検査のうち初回検査のみ対象となります。
　2　この票は、本人以外使用できません。また、白老町から転出した場合も使用できません。不正な使用が認められた場合は、公費助成対象外となります。
　3　この検査結果は、白老町へ報告されます。
　その結果、必要に応じて白老町からご連絡させていただくことがありますので、ご了承下さい。
　本検査に係る個人情報については、関係規定に基づき、厳重に保護されます。

【　医療機関の方へ　】
　1　検査にあたっては、保護者への説明と同意を得て実施してください。

　白老町健康福祉課　電話：0144―82―5541／　FAX：0144―82―5561