様式第1号（第3条関係）
社会福祉法人等による利用者負担軽減（開始・廃止）申出書

年　　月　　日　
白老町長　様
所　在　地　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印

社会福祉法人等による利用者負担の軽減事業を次のとおり（開始・廃止）するので、申し出ます。
1　区分　(1)社会福祉法人　(2)民間企業　(3)その他法人
2　法人の主たる事務所
フリガナ
名　　称		
住　　所		
連 絡 先	電話番号		FAX番号		
代表者の職
氏　　　名	職　　名		氏　　名		
担当者の職
氏　　　名	職　　名		氏　　名		
　　

3　軽減実施事業所
事業所の名称	実施事業の種類	事業所所在地等	

	　	住所
TEL　　　　　　FAX	

	　	住所
TEL　　　　　　FAX	

	　	住所
TEL　　　　　　FAX	

	　	住所
TEL　　　　　　FAX	
　　

4　軽減措置の概要