様式第2号（第3条関係）
社会福祉法人以外の事業主体の利用者負担軽減協議書

年　　月　　日　
白老町長　様
所　在　地　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印

社会福祉法人以外の事業主体による利用者負担の軽減事業を実施したいので協議します。
1　対象サービスの実施状況
社会福祉法人以外の実施事業者名	実施事業の種類	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
2　実施理由

1　対象サービスの実施状況について、実施事業者は全て記入すること。