様式第4号(第7条関係)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象決定通知書
(社会福祉法人による利用者負担の軽減制度)
白　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
白老町長　　　　　　　　　

　先に申請のありました、社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

決定年月日	年　　月　　日	　	
　決定事項	
１　承認する	　適用年月日　　　　　年　　月　　日
　有効期限　　　　　　年　　月　　日
　(承認内容)
　確認番号	
２　承認しない	　理由	
　問い合わせ
　白老町　　　　課　　　　　　　　住所　　　　　　　　電話番号
　審査請求
1　この決定に不服のある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、白老町長に審査請求をすることができます。
　　また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6月以内に、町を被告として(訴訟において町を代表する者は町長となります。)提起することができます。