様式第5号(第7条関係)
(表面)	　	
　	

○　証の大きさ

　縦　128ミリ
　横　　91ミリ	
　	社会福祉法人等利用者負担軽減確認証
(社会福祉法人による利用者負担の軽減制度)	　		
交付年月日　　　　　年　　月　　日		
確認番号	　		
受給者	住所	　		
	フリガナ
氏名	　		
		　		
	生年月日	年　　月　　日　	男・女		
介護保険被保険者番号	　		
適用年月日	　		
有効期限	　		
軽減内容	　		
発行機関名及び印	　		

(裏面)	　	
　　　注意事項
一　次の介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この確認証を事業者に提出してください。
　　対象となるサービスは、介護老人福祉施設、訪問介護、通所介護及び短期入所生活介護です。
二　この確認証は、都道府県及び町に申し出のあった事業者のみ有効です。
三　前記のサービスを利用した場合、利用者負担額(日常生活に要する費用については食費及び居住者に限る)が、前面に記載されている減額割合により減額されます。
四　介護保険の被保険者の資格がなくなったとき、軽減制度の要件に該当しなくなったとき、又は軽減確認証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を町に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
五　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、町にその旨を届け出てください。
六　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。