様式第２号（第９条関係）
　年　　月　　日

白老町新生児聴覚検査実施報告書兼委託料請求書

白老町長　様
（実施医療機関）所在地
　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　名　　称

代表者名　　　　　　　　　　㊞

 白老町新生児聴覚検査費助成事業実施要項第９条の規定により  　年　 月分　新生児聴覚検査業務委託料として、下記のとおり請求いたします。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　円
　　（内訳）
区　分	１件当たり単価	受診者数	金　額	
新生児
聴覚検査	（税抜）
３，０００円	
人	
円	

２　振込先