様式第3号(第10条関係)
白老町新生児聴覚検査費給付請求書

年　　月　　日　
　白老町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、新生児聴覚検査費用の給付を申請します。
母子手帳番号	　	　	
新生児氏名	ふりがな	生年月日	年　　　　月　　　　日	
医療機関	名称	　	
	住所		
検査結果	検査日	　　年　月　　日	月齢　　　　ヵ月　　　　日	
	検査判断	左：　パス　・　要再検	右：　パス　・　要再検	
検査料金	円	
※町記入欄	支給決定金額	円	
下記の口座振込による支払いを依頼します。

〈振込先〉
振込先金融機関	機関名	銀行・金庫	本・支店	
	口座種別	普通　・　当座	口座番号	
	口座名義人	　	ふりがな	
※　申請者と口座名義人は同一としてください。

　添付書類
　　①　白老町新生児聴覚検査受診票　【　有　・　未交付　】
　　②　検査の領収書の写し
　　　　(出産費用などに含まれている場合は、診療明細書の写しを添付又は、検査料金が分かるように表記してください。)
　　③　検査の結果がわかるもの(母子手帳など)
　　④　その他町長が必要と認める書類