様式第１号（第６条関係）

白老町子育て世帯支援商品券受給拒否の届出書

白老町長　　様

１　私は、「白老町子育て世帯支援商品券」の受給について拒否することを、ここに届け出ます。
２　本届出により、「白老町子育て世帯支援商品券」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認書類を下欄に貼付し提出します。

令和２年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
※署名又は記名押印

本人確認書類添付箇所
※個人番号カード、住民基本台帳カード、運転免許証、旅券等の写し等

届出者連絡先　　　　　（　　　）　　　　　　　

様式第２号（第５条関係）