様式第２号（第７条関係）

公務員・特別支給

子育て世帯支援商品券交付申請書	

　白老町長　様

記入日　　令和２年　　月　　日

１　申請者
（ﾌﾘｶﾞﾅ）	
性別	
生年月日	
申請者の現住所	

氏　　名	

	

男・女	
昭和・平成

　年　　月　　日	

電話　　　　　（　　）　　　	

㊞	

	

※記名押印に代えて署名することができます。
※裏面の次項（1）～（6）に誓約・同意の上、　申請します。	
所属庁	
申請者の住所（令和２年８月１日時点の住民票所在地）
※現住所と同じ場合は記載不要	

	

２　対象児童
令和２年８月分の児童手当の支給対象児童（※）又は平成14年4月2日から平成17年3月31日までの間に生まれた者について記入してください。
※「支給対象児童」の範囲については記載要領を参照してください。
No.	
（ﾌﾘｶﾞﾅ）	
続柄	
性別	
生年月日	
同居･別居の別	
住所（別居の場合のみ記入）	

氏名	

	

１	

男・女	
平成・令和

年　月　日	

	

	

	

２	

男・女	
平成・令和

年　月　日	

	

	

	

３	

男・女	
平成・令和

年　月　日	

	

	

	

４	

男・女	
平成・令和

年　月　日	

	

	

	

５	

男・女	
平成・令和

年　月　日	

	

	

	

※同居・別居の別については令和２年８月１日時点の状況を選択してください。

３　申請内容
対象児童等数	
人	
商品券の枚数	
枚	

　　※対象児童等１人につき１万円になります。（詳細は記載要領を参照してください）	

（裏面も確認してください）

【誓約・同意事項】
(1)子育て世帯支援商品券の交付要件に該当します。
(2)子育て世帯支援商品券の交付要件の該当性等を審査するため、町が必要な税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
(3)公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。
(4)町が交付決定をした後、申請書の不備による商品券の返戻等の理由により交付が完了せず、申請者に連絡・確認できない場合には、町は当該申請が取り下げられたものとみなします。
(5)（公務員交付対象者の場合）８月分の児童手当（特例給付）受給状況について、白老町が所属庁に確認を求めることに同意します。
(6)（特別交付対象者の場合）住民基本台帳を町が閲覧することに同意します。

※この申請書に住民票が添付されている者は、上記（6）に同意しないものとみなします。