様式第2号（第5条関係）

白老町住民主体による訪問型サービス　事業計画書（　　　　年度）
下記のうち実施するものに○	
	(1)　掃除（居室内、トイレ、卓上等の清掃、家庭ごみの分別・整理・ごみ出し）	
	(2)　洗濯（洗濯機又は手洗いによる洗濯、洗濯物の乾燥（物干し）、洗濯物の取り入れと収納）	
	(3)　ベッドメイク（ベッドのシーツ交換、布団カバーの交換等）	
	(4)　衣類の整理	
	(5)　一般的な調理の援助又は配下膳	
	(6)　買い物（日用品等の買物（内容、品物及び釣銭の確認、宅配注文票記入を含む。）又は薬の受取（処方箋のある薬の受取に限る。））	
	(7)　日常生活に必要な屋内外の軽作業（電球の交換、ねずみや害虫の駆除等）	
	(8)　安全な室内環境整備のための家具の移動、家財処分	
	(9)　生活支援に伴って行われる相談支援	
	(10) 除雪、氷割り	
	(11) 入院前後の荷物の準備・片付け、入院中の洗濯・買い物・自宅からの物品運搬	
	(12) 外出のために安全な環境を確保するための草刈り・草むしり	
	(13) その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
団体名　　　　　　　　　　　　　１　訪問型サービスB 内容

２　訪問型サービスB 利用者負担
項　目	金　額	
30分未満サービス料	円	
30分以上60分未満サービス料　	円	
	円	

３　訪問型サービスB　提供時間
　　午前　　　　　　時　～　午後　　　　　　　時
(1) 通院等をする場合における送迎前後の付添い支援（実施するものに○）	
	ア　通院		
	イ　日常の買い物		
	ウ　役場や金融機関等での用事足し		
	エ　墓参り、冠婚葬祭		
	オ　病院・施設などのお見舞い		
	カ　町外の通院のためのバス停や駅までの移動		
	キ　理美容		
	ク　入浴施設		
(2) 通いの場や一般介護予防事業における送迎（実施するものに○）	
	ア　一般介護予防事業への送迎		
	イ　高齢者大学への送迎		
	ウ　住民主体の地域サロン等への送迎		
	エ　趣味や信仰の集いへの送迎		
(3) 当該サービスの趣旨に適したものとして、町長が必要と認めたもの。	
（）	
４　訪問型サービスD内容

５　訪問型サービスD 利用者負担
項　目	金　額	
	円	
	円	
	円	

６　訪問型サービスD　提供時間
　　　午前　　　　　　時　～　午後　　　　　　　時

７　訪問型サービスD　提供範囲　（実施するものにチェック）
□	白老町内（提供しない区域があれば記入　　　　　　　　　　　　　　　）
白老町外
□	苫小牧市（提供しない区域　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□	登別市　（提供しない区域　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□	室蘭市　（提供しない区域　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□	白老～札幌市
□	その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）