様式第4号（第7条関係）

白老町住民主体による訪問型サービス事業助成金交付申請書
年　　　月　　　日
白老町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　白老町住民主体による訪問型サービス事業助成金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて助成金の交付を申請します。

記
１　申請内容
事業期間	年　　　月～　　　年　　　月　　	
訪問型
サービスB	30分未満	　件	
	30分以上60分未満	件	
訪問型
サービスD	通院等をする場合における送迎前後の付添い支援	件	
	通いの場や一般介護予防事業における送迎	件	
助成対象経費	円	助成金申請額	円	
添付書類	様式第5号（第10条関係）月次報告書
別紙１　収支計画書	

２　振込先金融機関
金融機関名		支店	
種　　　類		口座番号		
フリガナ			
口座名義人			

別紙１
白老町住民主体による訪問型サービス事業収支計画書（　　　年　　月分）

１　収入内訳
	区　　分	区分合計(円)	　　　　　　内　　　　訳	
			項　　　目	金額(円)	
訪問型
サービスB	利用者負担分		サービス利用料		
			実費負担分		
	町助成金		助成金		
	その他				
					
訪問型
サービスD	利用者負担分		運送の対価（付添い支援）		
			　　　　　（通いの場送迎）		
	町助成金		助成金		
	その他				
					
収　入　合　計			

２　支出内訳
区　　分	区分合計(円)	　　　　　　内　　　　訳	
		項　　　目	金額(円)	

				

				
支　出　合　計